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秦伯未 肖相如频道

导读：

今天跟着秦伯未先生学习“五行相克”在临床上的运用。

相克与相生同样是一种生理现象。

病证上所说的相克，包括相克太过、相克不及和反克现象，故有虚实复杂的症状出现。

总的说来，分强弱两面，即克者属强，表现为功能亢进；被克者属弱，表现为功能衰退。

因而，

治疗上同时采取抑强扶弱的手段，并侧重在制其强盛，使弱者易于恢复。

另一方面强盛而尚未发生相克现象，必要时也可利用这规律，预先加强被克者的力量，以防止病情的发展。

从疾病的发展变化来看相克，并不是前后都一致的。

例如鼓胀病，他在整个病程中所出现的证候，便包括了木横克土、木不克土和土反侮木等现象，治疗上虽然不离肝脾肠胃，治法上就有很大出入。

说明临床上运用相克时，不能固执一端，一成不变。

01

木横克土，木不疏土，土反侮木

木横克土，即肝旺脾弱。

肝旺多指肝气太强，表现为头胀，胁痛，胸闷太息，少腹胀；脾弱包括胃气阻滞，如食呆，脘痞胀痛，频作嗳气和矢气等。

由于肝旺多指肝气横逆，治疗上常用疏肝理气为主，结合健脾和胃，方如柴胡疏肝散（柴胡、白芍、川芎、枳壳、香附、陈皮、甘草、生姜）、调气汤（香附、青陈皮、乌药、木香、藿香、砂仁、甘草）和沉香降气汤（沉香、香附、延胡、金铃子、砂仁、甘草）。

木克土的证候，以肝气犯胃为多，并因胃而影响及肠，胃痛中的气痛，常因恼怒后肝气所引起，刘草窗的痛泻要方（白芍、陈皮、白术、防风），目的亦为泻肝和胃而疏肠中气滞。

因此，本证在临床最为多见，一般称为肝胃不和。

木不疏土，由肝气郁结所致。肝气失其条达，影响脾胃功能迟钝，出现精神抑郁，胸胁满闷，食少艰化，腹胀，大便或秘或溏等症状。

治宜舒肝健脾，用逍遥散（当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、甘草、煨姜），亦可加入枳壳、陈皮和胃。

治疗肝气和肝郁，虽然同以理气为主，药物如柴胡等亦通用，但由于发病和病机不同，方剂的组成并不一样。

反克现象在肝和脾胃亦为多见常见，因有木之与土，此胜彼负之说。

但一般土反侮木多由木郁不能疏土引起，亦即木不疏土的后果，且因后天生化力弱，肝血不充，产生肝火内郁，成为虚性亢奋现象，宜用化肝煎（白芍、青陈皮、丹皮、山栀、贝母、泽泻）。

若由脾胃形成，则以湿热积滞为多，与肠亦有密切关系，当用导气汤（黄连、黄芩、当归、白芍、枳壳、槟榔、木香、大黄）加减。

处方法则：抑木扶土法，疏肝健脾法，平肝和胃法，调理肝脾法，理气畅中法。

常用药物：

疏肝气——青皮、制香附、金铃子、香橼、柴胡、广郁金、玫瑰花、娑罗子、荔枝核；

调脾胃中气——枳壳、陈皮、砂仁、蔻仁、佛手；

化脾胃湿热积滞——黄连、半夏、木香、枳实、大腹子皮。

02

土旺克水，土不克水，水反克土

土旺克水，即胃实耗伤肾阴，常见于胃有实热，即《伤寒论》少阴病用急下存阴的证候。但临床上惯称邪热伤阴，很少引用生克学说。

与此相反，土不克水是脾虚而水湿泛滥，成为水肿胀满。张景岳说：“水为至阴，故其本在肾；水惟畏土，故其制在脾。”

治宜温运脾阳，用实脾饮（白术、茯苓、干姜、生姜、红枣、甘草、豆蔻、大腹皮、厚朴、木香、附子、木瓜）为主。

水反克土为肾病影响脾脏功能，常见于水肿证，《内经》所谓“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，用金匮肾气丸（附子、肉桂、熟地、山萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮）温肾为主，结合胃苓汤（苍术、厚朴、陈皮、甘草、肉桂，白术、泽泻、猪苓、茯苓）以治标。

处方法则：急下存阴法，敦土利水法，温肾健脾法。

常用药物：

泻胃热——大黄、玄明粉、枳实；

温脾阳——见前；

温肾阳——见前；

利水湿——茯苓皮、泽泻、车前子、冬瓜皮、川椒目、猪苓、大腹皮、葫芦瓢、生姜皮、通草。

03

水旺克火，水不克火，火反克水

水旺克火，即肾阴郁遏心阳，表现为水气上逆，先有脐下悸，再见胸闷心悸，奔豚证即属这一类，宜桂枝加桂汤（桂枝、白芍、甘草、姜、枣）。

如果水气内停，命火衰微不能气化，不见心气虚弱症状的当用真武汤（附子、白术、茯苓、生姜、白芍）温肾利水。

水不克火是肾阴不足，心火偏旺，证见遗精腰痛，心烦失眠，宜滋肾清心，用黄连阿胶汤（黄连、阿胶、黄芩、白芍、鸡子黄）加生地。

这里应注意两个问题：

一是水属北方，火属南方，所以黄连阿胶汤也称补北泻南法。但本方主要是着重在心脏本身的血虚火旺，如有肾虚症状，宜加入滋肾药。

二是肾为水火之脏，肾阴虚亦能使相火偏旺，出现梦遗、耳鸣、喉痛、咽干等证，也称水不制火，宜用滋阴降火的知柏八味丸（生地、山萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、黄柏、知母）。这种属于一脏本身水火的偏盛偏衰，不能与五行生克的水不克火混为一谈。

火反克水：与水不克火往往互为因果，治法无多大出入。临床上又对一般热盛伤阴，惯常称做水不制火，意义有别。

处方法则：通阳制水法，扶阳逐阴法，滋阴降火法，补北泻南法，养阴清热法。?

常用药物：

温心阳——见前；

温肾阳——见前；

清心火——黄连、竹叶、焦山栀、莲子芯、灯心；

清命火——黄柏、知母。

04

火旺克金，火不克金，金反克火

火旺克金，即心火消烁肺脏气阴。心肺同居上焦，心火上炎，易使肺热伤津，如火嗽证咳痰稠黏，咽喉不利，用黄芩知母汤（黄芩、知母、山相、杏仁、贝母、桑皮、花粉、桔梗、甘草）。

习惯上对于一般邪热伤肺，亦称火克金，应加区别。

火不克金是心阳不能温肺，属于肺寒证候。

《内经》上说“心移寒于肺，肺消，饮一溲二”，《金匮要略》上说“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷”，均是心火衰微，形成肺气消索。

心肺本为二阳脏，欲温肺金，当扶心阳，但宜温养，温润，不可偏于辛热，用温肺汤（人参、肉桂、干姜、甘草、钟乳石、半夏、橘红、木香）加减。

金反克火当为肺寒而影响心阳不宣，因临床上少见，从略。

处方法则：泻火清金法，清热润肺法，养心温肺法。

常用药物：

清心火——见前；

清肺热——桑皮、马兜铃、川贝母、黄芩；

温肺寒——款冬花、白石英、远志、百部。

05

金旺克木，金不克木，木反克金

金旺克木，即肺肃太过，肝气受制。

临床上对于肝气证候常用肃肺佐治，所谓佐金平木，但单纯由肺形成的肝病并不多见，从略。

金不克木当为肺虚而引起肝旺，临床上亦比较少见。肺痨后期虽有出现，多与肾虚不能养肝有关。

木反侮金指肝火偏盛，影响肺气清肃，亦称木火刑金。表现为胁痛，口苦，咳嗽，痰内带血，急躁烦闷，脉象弦数等。此时肺脏亦热，当用化肝煎（白芍、丹皮、山栀、青陈皮、贝母、泽泻）加青黛、金沸草、瓜蒌、枇杷叶，亦可暂用龙胆草、芦荟以泻火。

处方法则：佐金平木法，泻肝清肺法。

常用药物：

降肺气——金沸草、苏子、枇杷叶；

清肝火——黄芩、青黛、丹皮、夏枯草、龙胆草、芦荟。

注：

具体治疗与用药请遵医嘱！

本文选摘自《谦斋医学讲稿》，秦伯未编著，上海科学技术出版社出版，2009.4。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

封面图来源于摄图网。