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2019版最全膝关节穿刺术新整理

目的

通过膝关节腔穿刺可抽取关节腔内滑液减轻膝关节肿胀恢复关节功能同时了解滑液性质和状况为临床诊断提供依据并可向关节腔内注射药物治疗关节疾病

适应症

1治疗性穿刺已明确的关节炎但持久不愈的关节腔较多积液影响关节功能时向关节腔内注射药物治疗骨关节炎等膝关节疾病

2诊断性穿刺未确诊的膝关节肿痛伴积液需采集关节液做诊断用途化验或细菌培养如取关节液行偏振光镜检查尿酸盐结晶以诊断痛风性关节炎在关节镜进行肉眼观察滑膜活检或切除可同时抽取滑液

3特殊检查性穿刺关节造影

禁忌症

1穿刺部位局部皮肤有破溃严重皮疹或感染

2严重凝血机制障碍如血友病等

3慎用糖尿病血糖控制不好者急性全身感染者尤其激素需慎用

操作前准备

1器械准备

治疗车治疗盘碘伏1瓶膝关节穿刺包5m或10m注射器用7号针头2利多卡因无菌手套无菌纱布胶布胶布棉签砂轮1枚治疗药物等如积液较多需准备2050ml注射器

2病人准备

询问病人的心肺功能情况是否有急性传染病和感染性疾病是否有糖尿病

应做血尿常规检查肝肾功能和血糖检查凝血常规检查等

向病人说明穿刺的目的意义操作过程及并发症以及注意事项征得同意和合作

术前给予穿刺处皮肤清洁处理并备皮

操作前应稳定患者情绪放松关节便于穿刺

3医生准备

衣帽整齐戴口罩帽子规范洗手

4核对病人信息姓名年龄需要穿刺的关节避免差错

5查询必要的实验室检查结果例如血常规肝肾功能血糖凝血常规等

6测量血压与脉搏

操作方法

1对患者进行浮膑试验检查

2穿刺体位仰卧位

坐位

或微屈30度

3选定膝关节穿刺点应避开血管神经肌腱或皮损等可通过活动关节并触摸关节间隙来证实穿刺点穿刺部位选定后以龙胆紫做一标志

4关节腔穿刺打开膝关节穿刺包戴无菌手套手术配合者协助穿刺部位皮肤碘伏消毒自内向外二遍以上消毒直径15cm以上然后取出穿刺包内的无菌洞巾覆盖穿刺点手术配合者递以无菌注射器和2利多卡因进行局麻注意回抽关节腔穿刺

5穿刺完毕拔除针头压迫35分钟以碘酒消毒穿刺点覆盖无菌纱布胶布固定整理用物观察术后反应如果关节积液过多于抽吸后应适当加压固定

6对穿刺液进行送检穿刺过程进行记录穿刺时间部位关节液的量颜色送检项目所注射的药物及剂量等

关节腔穿刺的并发症

1注射部位出现疼痛肿胀皮疹瘙痒等症状一般23天可自行消退

2关节疼痛加重关节腔积液

3穿刺部位血肿或关节积血由凝血机制障碍或血管损伤引起

4关节腔感染化脓性关节炎是最严重的并发症发生率低于万分之一

5关节软骨损伤

6断针

注意事项

1关节腔穿刺器械及操作均需严格无菌穿刺的全程应遵守无操作以防无菌的关节腔渗液发生继发感染

2动作要轻柔不要刺入太深邂免损伤关节软骨穿刺如遇骨性阻挡宜略退针少许并稍改换穿刺方向

3如关节积液过多于抽吸后适当加压固定包扎如果液体较多一般可以每周穿刺两次

4应边抽吸边进针注意有无新鲜血液如有说明刺入血管应将穿刺针退出少许改变方向后再继续进针

5反复在关节内注射类固醇药物可造成关节损伤因此任何关节内注射皮质类固醇药物一年内同关节注射的次数最好不超过三次

6抽出的液体除需做镜下检査细菌培养和药敏试验抗生素敏感试验还应作认真的肉眼观察初步判定其性状给予及时治疗正常为草黄色澄清透明若为暗红色陈旧性血液往往为外伤性抽出的血液含有脂肪滴则可能为关节内骨折浑浊的液体提示有感染若为脓液则感染的诊断确定无疑

7膝关节穿刺术后患者应尽可能休息12天针眼处6小时内不要接触水48小时内不宜涂抹外用药

穿刺滑液的处理

1非抗凝管观察颜色透明度量粘稠度凝固性等2ml

2无菌管细菌培养2ml

3抗凝管常规检查2ml正常情况下白细胞

9

L

穿刺部位

部位一膑骨外上缘穿刺点

1膑骨外上缘穿刺点患者仰卧位膝关节伸直膑骨外上缘处与股外侧肌交界处按压股四头肌腱外侧即股外侧肌下凹陷处斜向内下膑股关节中心以45度角穿刺进入关节腔此穿刺部位为大多数临床医生所采用

2定位方法患者仰卧位膝关节伸直膑骨上缘与膑骨外侧缘的交点为两点斜向膑股关节中心以45角穿刺即膑骨外上缘处与股外侧肌交界处按压股外侧肌下凹陷处贴指甲刺入051cm有落空感即可以膑骨中心点作水平线和垂直线其第一和第二象限各做45度的平分角该平分线与膑骨外缘的交点即是进针点

3优点

神经分布少感觉不敏感穿刺部位组织薄手感好针头易进入关节腔从膑骨与股骨髁之间进入关节腔此处关节内滑膜组织少不容易引起疼痛患者容易配合

靠近膑上囊可以将膑上囊的液体往下挤从而抽液比较彻底而且针头向上移动可以直接抽取膑上囊的液体

4缺点

此穿刺部位定位以及进针时的角度掌握是关键有一定的难度

5解决方法

可将食指放在膑骨内侧向外向下推挤膑骨使膑骨外侧向上向外移动形成一个较大的外侧膑股间隙从而降低进针难度

部位二膑骨外下缘穿刺点外侧膝眼

1膑骨外下缘穿刺点患者屈膝90度位或微屈30左右紧贴膑骨下缘膑韧带外侧1cm处外侧膝眼可看到一小凹陷为穿刺点针头与胫骨平台平行向内呈45度角与矢状面呈45度角穿刺进入针头完全刺入即可此穿刺部位较适合初学者内侧膝眼操作方法类似见下图

2优点

关节镜手术入路部位定位比较容易

关节腔内空间大针头不易扎到关节软骨进针容易

3缺点

膑韧带两侧的关节腔内有非常厚的膑下脂肪垫解剖上叫翼状襞药物注射到膑下脂肪垫中造成注射后疼痛和影响药物功效如果滑膜增生严重膑下脂肪垫太厚的话就不容易进针了

4解决办法

针头尽量顶住皮肤往深里扎回抽是否有关节液注射的同时注意询问病人有无疼痛如果回抽无关节液或注射时病人有明显的疼痛应停止推注推回皮下改变方向调整后再试

部位三膑骨侧面穿刺法

1膑骨侧面穿刺法患者仰卧位膝关节伸直将膑骨内缘分为3份其中下13交界处向后05厘米即为进针点针尖朝向外后上方与冠状面成2030度角与水平面成1015度角经皮肤皮下膑内侧支持带关节囊即进入关节腔

2优点

体表解剖标志明显定位准确当膝关节无肿胀或肿胀较轻时伸直位下膑骨内缘及膝内侧的凹陷即为此穿刺点不需触摸肉眼即能看清经过组织少而薄损伤小

3缺点

进针时的角度掌握是难点初学者有一定难度相比于前两种方法此法应用相对较少

4解决办法

也可以像膑骨外上缘穿刺法那样把食指放在膑骨外侧向内推挤膑骨形成一个较大的内侧膑股间隙关键是多加练习

膑骨外下缘or膑骨外上缘如何选择

1对于关节内有大量积液的病人采用膑骨外上缘进针抽液然后顺便注射玻璃酸钠因为关节内有大量积液的时候积液大多在膑上囊膑股关节间隙也比较大膑骨外上缘进针很容易操作也可抽出积液而对于没有关节积液的病人膑骨外上缘进针不太容易操作

2对于没有关节积液的病人采用膑骨外下缘外侧膝眼穿刺法一定要定好位置屈膝90度位膑骨下缘膑韧带外侧1cm处采用8号针头与胫骨平台平行向内呈45度角针头完全刺入有一种落空感有时回抽会抽出关节液此时可放心注射回抽如没抽出关节液可以注射玻璃酸钠如果注射时比较轻松那就没有问题如果注射时比较费力病人感觉痛胀可以进一步向里面插下针头左右移动下注射时比较轻松病人无不适即可再注射只要熟练操作定位正确及时调整病人很少出现注射后不适的

小结

1关节穿刺时一定要严格无菌操作

2至于穿刺部位只要解剖熟悉有手感任何部位都是穿刺点可根据实际情况灵活选择